לחצו כאן להורדת סיכום טיפול בהפרעות שינה .
טיפול בהפרעות שינה אופן הטיפול וההתערבות עשויים להשתנות מילד לילד בהתאם לגורמים שיצרו את הבעיה ובהתאם למערכת המשפחתית והדינאמיקה הייחודית המאפיינת את הקשר הורה ילד. בנוסף, גם ה"אני מאמין" של המטפל, יכול להשפיע על בחירת אופיו של הטיפול. טיפול בקשיי הירדמות ובשמירה על רצף השינה טיפול באמצעות תרופות אינו מומלץ בתינוקות ובילדים וגם לא הוכח כיעיל לטווח ארוך. תרופות יכולות לעזור כל זמן נתינת התרופה, אך בד"כ ההשפעה המרדימה והמיישנת חולפת עם הפסקת מתן התרופה, מאחר שהילד אינו רוכש כישורי הרגעה עצמית במקביל לנטילת התרופה.בנוסף, לתרופות השינה יכולות להיות תופעות לוואי כמו ישנוניות במשך היום, או הסתגלות לתרופה שעלולה לגרום להחרפת הפרעות השינה עם הפסקתה. יש מקום לשקול מתן תרופות בשילוב עם התערבות התנהגותית, במצבים שבהם ההורים מגיעים למצבי עייפות, תסכול וקשיי תפקוד קיצוניים בעקבות יקיצותיו המרובות של התינוק, וזאת על מנת לאפשר למשפחה להתאושש ולצבור כוחות לקראת התמודדות עם הבעיה. שיטות ההתערבות המקובלות היום: גישות התנהגותיות מבוססות על תיאוריית הלמידה, ושמות דגש על מתן יעוץ והכוונת להורים כדי לשנות את דפוסי התנהגותם כלפי שנתו של הילד. ישנה פחות התעניינות בסיבות להתפתחות הפרעות השינה, ויותר התמקדות בהפחתת התסמינים. בעיית שינה, מהסוג של קשיי הירדמות ויקיצות מרובות, קשורות באופן הדוק לאינטראקציות הנוצרות בין התינוק לבין הוריו סביב ההשכבה וההירדמות בלילה. המודל ההתנהגותי, מתפקד בשיטות התערבות התנהגותיות בניסיון לעזור להורים לשנות את שיטת ההרגעה שלהם ולהקטין את מעורבותם הפעילה, על מנת שהתינוק ילמד להירגע ולהירדם בכוחות עצמו. גישה זו מדגישה את חשיבותם של השלבים המקדימים לשינה והאמורים להכין את הילד לקראת כניסתו למיטה. נמצא, שטקסי שינה, מפחיתים לרוב את התנגדותו של הילד לשינה במהלך ההשכבה. טכניקות התנהגותיות לטיפול בבעיות השינה: התעלמות מוחלטת בשיטה זו, שהשימוש בה אינה רווח עוד, על ההורים להתעלם כליל מקריאותיו ומבכיו של הילד לאחר שהשכיבו אותו במיטתו עד שיירדם. בנוסף, עליהם להימנע מלגשת אליו, גם כשהוא מתעורר בלילה. העיקרון המנחה גישה זו הוא הפסקת התגמול (כניסת ההורים) המחזק תגובה בלתי רצויה (בכי ואי הירדמות). בדיקה מתוזמנת "שיטת חמש הדקות", לפיה ההורה משכיב את הילד במיטתו בתנוחת שכיבה ויוצא מן החדר. במידה והתינוק מתחיל בוכה, על ההורה להמתין כ-5 דקות עד שהוא ניכנס בשנית לחדרו של התינוק לביקור קצר וחוזר חלילה עד שהתינוק נרדם. כך התינוק רוכש תחושת ביטחון שההורה נמצא איתו לא נטש. ישנה גם האפשרות לשחק עם מרווחי הזמן. גמילה מדורגת הפחתה הדרגתית של עוצמת התערבותו של ההורה, וזאת ע"י הפחתת משך הזמן שההורה נמצא עם התינוק בחדר בכל פעם. דרך אחרת היא לבחור בכל שלב מטרת ביניים שתקרב את הילד להירדמות עצמית במיטתו. משהילד לומד להירדם במיטתו, ההורה נשאר באופן פסיבי. כך, ההורים מרדימים את התינוק בחדרו, בהתחלה בנוכחות מלאה ולאט לאט יפחיתו את הנוכחות שלהם בחדר בזמן ההרדמה, בהתחלה ישבו על המיטה ללא מגע, בהמשך ישבו בקצה המיטה, אחר כך על כיסא בפינת החדר וכן הלאה, עד שיגיעו למצב בו התינוק יכול להירדם לבדו. כך גם ינהגו לגבי היקיצות, יחזירו אותו למיטה, יישארו שם עד שיירדם ובהדרגה יקטינו את הקרבה שלהם ואת הסיוע גם ביקיצות הלילה. נוכחות מתמדת מתבססת על שינה משותפת של ההורה בחדרו של הילד למשך תקופה של שבוע שבועיים, בה ההורה ישן בחדרו של הילד כל זמן שהילד ישן, במיטה משלו ותוך הימנעות מאינטראקציה ממושכת עם הילד. וזאת על מנת שהילד לא יהיה מוטרד משאלת נוכחותו או אי נוכחותו של ההורה בחדרו. החיסרון בשיטה זו, כבשיטה המדורגת, נעוץ המשך השמן הארוך יחסית(בהשוואה לבדיקה מתוזמנת, המניבה תוצאות תוך מספר ימים) עד השגת היעד. דחיית השינה מיועדת בעיקר לילדים עם קשיי הירדמות והיא כוללת דחיית השינה בכמחצית השעה על מנת להבטיח הירדמות מהירה. מחצית השעה, תוקדש לטקסי שינה המשלבים אינטראקציות חיוביות עם ההורה. ברגע שהתהליך עובד והילד נרדם במהירות, ניתן להקדים את שעת ההשכבה באופן הדרגתי עד השעה הרצויה. טיפול בפחדי לילה ההנגדות להשכבה בקרב גילאי 3-6, עלולה להתרחש בגלל פחדים. במקרים אלו חשוב לתת מקום לפחדים ולברר עד כמה הם מעוררים מצוקה. בנוסף, יש לשלב טכניקות התנהגותיות בטיפול בבעיה. כך הילד מקבל את המסר שמבינים את פחדיו, נותנים מקום למצוקותיו ומאמינים ביכולתו ליטול חלק בהתגברות על הבעיה ובפתרונה. טכניקות התנהגותיות נוספות שנמצאו יעילות לטיפול בפחדים הן טכניקות של שליטה עצמית כמו תרגול הרפיה, דמיון מודרך ודסנסיטיזציה שיטתית (חשיפה הדרגתית לסיטואציה מפחידה). מאמרים 16, 17, 20 מאמר 17 - בדיקה מתוזמנת ונוכחות מתמדת נמצאו יעילות, ע"פ מדדים אובייקטיביים וסובייקטיביים. שיטות פסיכו דינמיות המבוססות על הפסיכולוגיה הפסיכואנליטית, ושמות דגש על הבנת הסיבות לבעיית השינה. ישנה הימנעות ממתן עצות והכוונה להורים, מתוך האמונה כי הימנעות ממתן פתרונות מאפשרת להורים להגיב בפתיחות רבה יותר, מתוך עמדה פחות מתנגדת ולכן נגישה יותר לתכנים לא מודעים. הבירור המעמיק של מקורות ההפרעה הוא שיאפשר להורים להגיע לשינוי בכוחות עצמם. הנושאים העיקריים העולים במהלך השיחה עם ההורים, כוללים בד"כ בעיות הקשורות לפרידה של התינוק או מהתינוק ולקונפליקט תלות-עצמאות, כאשר נושאים של האכלה וקושי בגמילה אף הם נקשרים לכך. הנחה נוספת היא, שחוויותיהם המוקדמות של ההורים, וזיכרונותיהם שלהם על הטיפול שקיבלו מהוריהם בלילה, מעצבים במידה רבה את האופן שבו יבחרו להגיב לתינוקם בנסיבות דומות. הטיפול הדינמי מאפשר להורים לבטא את כל הרגשות ההלו, ולהבין כיצד הם קשורים לבעיית השינה של התינוק. על פי גישה זו, עצם העלאת סוגיות אלה של ההורים מאפשרת להם לבחור כיוון התערבות בעצמם. מאמר 18 המחבר מתאר את בעיות השינה כמשתנות בהתאם לשלב ההתפתחות האגו וקשרי האובייקט שבו הילד נתון. התפתחות השינה בשלושת החודשים הראשונים, תוך התמקדות בשאלת ההשפעה של תהליכי הבשילה הטבעיים לעומת הסביבה הקרובה על התפתחות דפוסי השינה של התינוק. גיל שנתיים מתאפיין בחרדות אינפנטיליות (ראשוניות) שהן ביטוי לחוסר איזון התפתחותי העלול להתבטא באופנים רבים, שאחרד מהם הוא הפרעות שינה. גיל זה מתאפיין באמביוולנטיות ובחוסר ביטחון בעיקר בכל הנוגע ליחסי אובייקט ותלות באובייקט. תופעה זו נפסקת כאשר האגו נעשה יציב יותר וקשרי האובייקט בטוחים יותר. במילים אחרות, קשיי שינה והירדמות מובנים על רקע חרדת פרידה וקשיי פרידה מהאם, שהם נורמטיביים בשלב התפתחותי זה. בנוסף, בעיות השינה יכולות לצוץ על רקע הקונפליקטים של השלב האנאלי האופייניים לגיל זה הקונפליקט בין הצורך בשליטה (על הצרכים) לבין הפחד לאבד את אהבת האם. בגילאי 3-5 מופיעות בעיות שינה בד"כ כתסמינים של קונפליקטים אדיפאליים (תסביך אדיפוס), שתחלופנה עם היציאה משלב התפתחות נורמטיבי זה, או בעזרת טיפול סביבתי מתאים (כמו העברת מסרים ברורים יותר על זמן השינה מצד ההורים). עם זאת, כאשר הבעיה היא עקבית וכרונית, יש להבינה כתסמין הנוסע מהקונפליקטים הפנימיים של הילד, ולא יהיה די בשינוי הרגלים סביבתיים אלא יהיה צורך בטיפול פסיכואנליטי שיאפשר שינוי בסיסי יותר בתפקודו של הילד. בגיל החביון חלה באופן כללי רגיעה בשינה בשל שינויים התפתחותיים האופייניים לגיל, וההורים מצדם, מגלים גמישות רבה יותר ביחסם לשעות השינה של הילד. הפרעות השינה עלולות להופיע למשל, על רקע אוננות וקונפליקטים אדיפאליים בלתי פתורים. בנוסף, הן עלולות לנבוע מכל קונפליקט או פסיכופתולוגיה אפשריים בקשת התופעות שאליהן חשוף גם האדם הבוגר. הטיפול הפסיכואנליטי יהיה מכוון כלפיי ההורים כאשר הילד צעיר מדי, או כלפיי הילד כאשר הוא עצמו זה שנמצא בטיפול. הגישה המשלבת מרבית ההורים מסוגלים ומעוניינים להיעזר בהכוונה התנהגותית, אך לפני הצגת הטכניקות ההתנהגותיות חשוב ביותר לברר עמם מהן האמונות והתפיסות שבהן הם דוגלים בכל הנוגע לשנת ילדם ומהם הרגשות המלווים אליהן. ללא בירור זה, יתקשו הורים רבים לעשות שינוי בהרגליהם ובדפוסי התנהגותם. בנוסף, יש לברר את ההבדלים בין האם לאם בעמדות ובהתנהגות, ושיתוך ההורה הפחות דומיננטי (לרוב האב) בכל תהליך טיפול ההתערבות. חילוקי דעות בין ההורים, באשר לאופן שבו יש להגיב לילדם בלילה, עלולים לגרום להעברת מסרים מבלבלים וסותרים לילד, וכתוצאה מכך הוא עלול שלא להבין את הציפיות ממנו, או לתמרן בין ההורים ולזכות בסופו של דבר בהתייחסות הרצויה מבחינתו. בנוסף, לתינוק קל יותר לרכוש את היכולת לרגיעה עצמית כאשר מי שמבצע את ההתערבות שהוא ההורה שהיה פחות מעורב בדרך כלל, מאחר שהתינוק מקשר אותו פחות עם ההרגלים הקודמים. מאמר 19 "Changing consepts of sudden Infant Death Syndrome" ג'נקינס מצאה, יחד עם עמיתיה, שבין 50%-70% מתוך 360 ילדים בעלי הפרעות שינה שהשתתפו במחקר החזיקו בהפרעה במשך 6-12 חודשים לאחר מכן (הילדים היו בגילאי חצי שנה עד שלוש שנים). ריכמן ועמיתיה דיווחו שלשני שלישים מהילדים שהיו להם בעיות הרדמות בגיל שלוש היו בעיות דומות גם חמש שנים מאוחר יותר. יתר על כן, קשיי הירדמות נמצאה כהתנהגות בעלת העקביות (הנטייה להימשך) השנייה בגודלה מתוך 20 התנהגויות אחרות שנמדדו במחקר האורך הזה. מטרת המחקר הייתה לדעת האם ואילו התערבויות עוזרות לילדים עם בעיות שינה (שאליהן נקשרות לעתים גם בעיות התנהגותיות- כך לפי המבוא), והאם ההתערבויות הללו משפיעות גם על היחסים בין ההורה לילד, על התנהגותו של הילד במהלך היום ועל התנהגות ההורים. שיטת הטיפול שנבחנה במחקר הייתה גישה משלבת- המטפלת פגשה את שני ההורים פעם בשבוע - שבועיים, היא נקטה גישה דינמית וניסתה להבין את הגורמים המניעים את היחסים שלהם עם הילד. לאור הידע שצברה פיתחה את הטיפול המתאים לכל משפחה. במשפחות דו- הוריות, המטפלת עודדה לקיחת יוזמה עיקרית של האב, שכן הוא יכול לנקוט גישה יותר סמכותית וכן כיוון שלרוב החיכוך שלו עם הילדים בנושאים אלו היה מועט יותר וכך הוא היה פחות תשוש ויותר "נקי" בגישתו ביחס לאם. ההורים התבקשו ליצור הרגלי שינה קבועים ולדאוג שהילדים יישארו במיטה, שיטת הבדיקה (וריאציה של חמש הדקות) הומלצה. הממצאים: 6 שבועות אחרי סיום הטיפול התגלה שיפור של כשליש באיכות השינה של הילדים (עם בעיות השינה). לאחר 3 חודשים נמצא עוד שיפור קל באיכות שנתם. עם זאת, עדיין היה הבדל בין הילדים המטופלים לבין קבוצת הביקורת (ללא בעיות שינה וללא טיפול) באיכות השינה (הילדים ה"נורמלים" ישנו טוב יותר). השיפור באיכות השינה אצל הילדים המטופלים נשאר שמרו על השיפור באיכות השינה גם לאחר 4.5 חודשים. להלן ההסברים: השיפור בהתנהגות היומית בעקבות השיפור בשינה נובע ממצב רוח נוח יותר של האמהות והילדים בגלל השינה רבה והיציבה יותר. הסבר זה נדחה מכיוון שלא חל שינוי בהתנהגות האמהות- והסבר זה דורש שינוי כללי בכל הרכיבים של האינטראקציה. השיפור בהתנהגות היומית בעקבות השיפור בשינה נובע מהעברת עקרונות התנהגותיים כללים להורים ע"י המטפלת והם יישמו זאת (לא במכוון) גם על מצבים אחרים. אך גם הסבר זה נדחה בשל העובדה שנמצא כי הילד הוא זה שהשתנה באינטראקציות עם האם ולא האם. ההסבר של כותבי המאמר לשיפור בהתנהגות היומית בעקבות השיפור בשינה הוא שיכולותיהם החינוכיות המשופרות של האבות שיפרו גם את יכולת הילדים שלהם לנהל את שנתם טוב יותר, והילדים הכלילו יכולת זו גם להתנהלות היומית ובכלל זאת לאינטראקציות עם האם. הסבר זה מתיישב היטב עם העובדה שלא חל שינוי של ממש בהתנהלות האמהות. טיפול בפרסומניות מאחר שהפרסומניות עלולות להופיע כאפיזודות בודדות במהלך ההתפתחות הנורמלית, התערבות מומלצת בעיקר במקרים שבהם מדובר בתופעה מתמשכת ועוצמתית. חשוב העניק להורים תמיכה והסבר על זמניות התופעות ועל כך שאין להן השלכות משמעותיות על תפקודו של הילד בעתיד ולשלב המלצות בדבר הצורך לנקוט באמצעי זהירות ולארגן את הבית בצורה כזו שהילד לא יפצע במהלך האירוע. הניסיונות להעיר עלולים להגביר את האי שקט שלו ולהאריך את האירוע. משום כך, מכון יותר להימנע מהתערבות , ולאפשר לילד לצאת מתוך האפיזודה בעצמו. בנוסף, מאחר שהפרסומניות עלולות להחריף על רקע מצבים של חסך שינה ושל שינה בלתי מסודרת, הייעוץ להורים חייב לכלול התייחסות לנושאים כמו משך השינה הרצוי והקפדה על תזמון שינה קבוע. טכניקות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, כמו הרפיה ודמיון מודרך, העובדות על הגברת יכולת הוויסות והשליטה העצמית, עשויות לעזור בהרגעת הפרסומניות הבלתי נשלטות. שיטת התערבות שנמצאה יעילה בקרב ילדים שהפרסומניות מתרחשות אצלם בשעות קבועות, כוללת יקיצה מתוזמנת של הילד ע"י ההורה כ15-30 דקות לפני זמן האירוע ובכך, היא יוצרת שבירה של מחזור השינה הבעייתי שבתוכו הילד שרוי בעת התרחשות האירוע הנלווה לשינה. במקרים מסוימים פרסומניות מוגברות על רקע מצבי לחץ וחרדה. מכאן שכל טיפול בפרסומניה חייב לכלול איתור והערכה של גורמי הלחץ שהילד חושף אליהם. טיפול בהפרעות בשעון הביולוגי כיוון השעון הפנימי לשעות רגילות והתייצבות המחזור הצירקאדיאני החדש כדי שהשינוי יישמר לאורך זמן. לשם כך, נדרש מאמץ רב ומוטיבציה גבוהה מצד הילד או המתבגר. יש ילדים שקל להם יותר לשתף פעולה כשכל המשפחה מתגייסת לתוכנית. במרקים שבהם קשור אי שיתוף הפעולה לקונפליקטים משפחתיים או למתחים בין המתבגר לבין הוריו, יש צורך לתת מקום לסוגיות אלה במסגרת פגישות הטיפול על מנת לאפשר את הצלחת ההתערבות. כרונותרפיה – נעשית באמצעות הקדמתה או דחייתה השיטתית של שעת ההליכה לשינה. בפאזת שינה מאוחרת, ההתערבות בשלב הראשון תחל מדחייה נוספת של השינה, באופן שהוא יצטרך לדחות את שעת השינה בכ-2-3 שעות בכל יום עד שיגיע לשעת ההירדמות הרצויה. כאשר הוא מגיע לשעת היעד, עליו ללכת לישון בקביעות באותה השעה ולהיצמד אליה גם בסופי שבוע. כדאי להגיע להסכמה מראש על חריגות הקטנות המותרות בסופי השבוע כדי לא לפגום במה שכבר הושג. במהלך ההתערבות, על המתבגר להקפיד על השכמה בשעה רגילה בבוקר, ולהימנע מתנומות יום, דרישות העלולות לעורר קושי משום שבשלב הראשון להתערבות נוצר חסך שינה, ועימו עולה הצורך להשלים שעות שינה במהלך היום. כשהשעון פחות מעוכב, מקדימים כל לילה או שניים את שעת השינה ברבע שעה בלבד, עד שהמתבגר יגיע לשעת השינה הרצויה. חשוב שהילד יקפיד על סביבת השינה, כלומר ילך לישון בחדר חשוך ושקט, יימנע מקפאין ומעישון ומפעילויות מעוררות לפני השינה. טיפול באור כולל חשיפה מבוקרת לאור חזק במשך חצי שעה לאחר ההשכמה, והימנעות מחשיפה לאור חזק בשעות הערב. טיפול זה משפיע על דפוסי הפרשת המלטונין במוח, וכך מסייע בהסדרת השעון הפנימי. מאחר וזהו טיפול ממושך (מספר שבועות), ניתן ליטול באופן ישיר הורמון המלטונין. מאמר 20 המאמר סוקר את שיטות ההתערבות לטיפול בהפרעות שינה של ילדים ואת מידת יעילותן. על סמך קריטריונים מבחינים הכותבים בין: 1. שיטות "מבוססות היטב" (התעלמות מוחלטת, בדיקה מתוזמנת, חינוך מניעתי) ומעוגנות בתמיכה אמפירית. 2. שיטות "כנראה יעילות" (יקיצות מתוזמנות) שיטות "התערבויות מבטיחות", התערבויות המעוגנות בתמיכה אמפירית ראשונית מבטיחה, אך לא מספקת עדיין כדי לעמוד בקריטריונים דל האיגוד האמריקאי וכוללת בתוכה נוכחות מתמדת, דחיית שינה משולבת עם "זמן איכות". סיכומים אוניברסיטה פתוחה שאילתא לימודים .
טיפול בהפרעות שינה אופן הטיפול וההתערבות עשויים להשתנות מילד לילד בהתאם לגורמים שיצרו את הבעיה ובהתאם למערכת המשפחתית והדינאמיקה הייחודית המאפיינת את הקשר הורה ילד. בנוסף, גם ה"אני מאמין" של המטפל, יכול להשפיע על בחירת אופיו של הטיפול. טיפול בקשיי הירדמות ובשמירה על רצף השינה טיפול באמצעות תרופות אינו מומלץ בתינוקות ובילדים וגם לא הוכח כיעיל לטווח ארוך. תרופות יכולות לעזור כל זמן נתינת התרופה, אך בד"כ ההשפעה המרדימה והמיישנת חולפת עם הפסקת מתן התרופה, מאחר שהילד אינו רוכש כישורי הרגעה עצמית במקביל לנטילת התרופה.בנוסף, לתרופות השינה יכולות להיות תופעות לוואי כמו ישנוניות במשך היום, או הסתגלות לתרופה שעלולה לגרום להחרפת הפרעות השינה עם הפסקתה. יש מקום לשקול מתן תרופות בשילוב עם התערבות התנהגותית, במצבים שבהם ההורים מגיעים למצבי עייפות, תסכול וקשיי תפקוד קיצוניים בעקבות יקיצותיו המרובות של התינוק, וזאת על מנת לאפשר למשפחה להתאושש ולצבור כוחות לקראת התמודדות עם הבעיה. שיטות ההתערבות המקובלות היום: גישות התנהגותיות מבוססות על תיאוריית הלמידה, ושמות דגש על מתן יעוץ והכוונת להורים כדי לשנות את דפוסי התנהגותם כלפי שנתו של הילד. ישנה פחות התעניינות בסיבות להתפתחות הפרעות השינה, ויותר התמקדות בהפחתת התסמינים. בעיית שינה, מהסוג של קשיי הירדמות ויקיצות מרובות, קשורות באופן הדוק לאינטראקציות הנוצרות בין התינוק לבין הוריו סביב ההשכבה וההירדמות בלילה. המודל ההתנהגותי, מתפקד בשיטות התערבות התנהגותיות בניסיון לעזור להורים לשנות את שיטת ההרגעה שלהם ולהקטין את מעורבותם הפעילה, על מנת שהתינוק ילמד להירגע ולהירדם בכוחות עצמו. גישה זו מדגישה את חשיבותם של השלבים המקדימים לשינה והאמורים להכין את הילד לקראת כניסתו למיטה. נמצא, שטקסי שינה, מפחיתים לרוב את התנגדותו של הילד לשינה במהלך ההשכבה. טכניקות התנהגותיות לטיפול בבעיות השינה: התעלמות מוחלטת בשיטה זו, שהשימוש בה אינה רווח עוד, על ההורים להתעלם כליל מקריאותיו ומבכיו של הילד לאחר שהשכיבו אותו במיטתו עד שיירדם. בנוסף, עליהם להימנע מלגשת אליו, גם כשהוא מתעורר בלילה. העיקרון המנחה גישה זו הוא הפסקת התגמול (כניסת ההורים) המחזק תגובה בלתי רצויה (בכי ואי הירדמות). בדיקה מתוזמנת "שיטת חמש הדקות", לפיה ההורה משכיב את הילד במיטתו בתנוחת שכיבה ויוצא מן החדר. במידה והתינוק מתחיל בוכה, על ההורה להמתין כ-5 דקות עד שהוא ניכנס בשנית לחדרו של התינוק לביקור קצר וחוזר חלילה עד שהתינוק נרדם. כך התינוק רוכש תחושת ביטחון שההורה נמצא איתו לא נטש. ישנה גם האפשרות לשחק עם מרווחי הזמן. גמילה מדורגת הפחתה הדרגתית של עוצמת התערבותו של ההורה, וזאת ע"י הפחתת משך הזמן שההורה נמצא עם התינוק בחדר בכל פעם. דרך אחרת היא לבחור בכל שלב מטרת ביניים שתקרב את הילד להירדמות עצמית במיטתו. משהילד לומד להירדם במיטתו, ההורה נשאר באופן פסיבי. כך, ההורים מרדימים את התינוק בחדרו, בהתחלה בנוכחות מלאה ולאט לאט יפחיתו את הנוכחות שלהם בחדר בזמן ההרדמה, בהתחלה ישבו על המיטה ללא מגע, בהמשך ישבו בקצה המיטה, אחר כך על כיסא בפינת החדר וכן הלאה, עד שיגיעו למצב בו התינוק יכול להירדם לבדו. כך גם ינהגו לגבי היקיצות, יחזירו אותו למיטה, יישארו שם עד שיירדם ובהדרגה יקטינו את הקרבה שלהם ואת הסיוע גם ביקיצות הלילה. נוכחות מתמדת מתבססת על שינה משותפת של ההורה בחדרו של הילד למשך תקופה של שבוע שבועיים, בה ההורה ישן בחדרו של הילד כל זמן שהילד ישן, במיטה משלו ותוך הימנעות מאינטראקציה ממושכת עם הילד. וזאת על מנת שהילד לא יהיה מוטרד משאלת נוכחותו או אי נוכחותו של ההורה בחדרו. החיסרון בשיטה זו, כבשיטה המדורגת, נעוץ המשך השמן הארוך יחסית(בהשוואה לבדיקה מתוזמנת, המניבה תוצאות תוך מספר ימים) עד השגת היעד. דחיית השינה מיועדת בעיקר לילדים עם קשיי הירדמות והיא כוללת דחיית השינה בכמחצית השעה על מנת להבטיח הירדמות מהירה. מחצית השעה, תוקדש לטקסי שינה המשלבים אינטראקציות חיוביות עם ההורה. ברגע שהתהליך עובד והילד נרדם במהירות, ניתן להקדים את שעת ההשכבה באופן הדרגתי עד השעה הרצויה. טיפול בפחדי לילה ההנגדות להשכבה בקרב גילאי 3-6, עלולה להתרחש בגלל פחדים. במקרים אלו חשוב לתת מקום לפחדים ולברר עד כמה הם מעוררים מצוקה. בנוסף, יש לשלב טכניקות התנהגותיות בטיפול בבעיה. כך הילד מקבל את המסר שמבינים את פחדיו, נותנים מקום למצוקותיו ומאמינים ביכולתו ליטול חלק בהתגברות על הבעיה ובפתרונה. טכניקות התנהגותיות נוספות שנמצאו יעילות לטיפול בפחדים הן טכניקות של שליטה עצמית כמו תרגול הרפיה, דמיון מודרך ודסנסיטיזציה שיטתית (חשיפה הדרגתית לסיטואציה מפחידה). מאמרים 16, 17, 20 מאמר 17 - בדיקה מתוזמנת ונוכחות מתמדת נמצאו יעילות, ע"פ מדדים אובייקטיביים וסובייקטיביים. שיטות פסיכו דינמיות המבוססות על הפסיכולוגיה הפסיכואנליטית, ושמות דגש על הבנת הסיבות לבעיית השינה. ישנה הימנעות ממתן עצות והכוונה להורים, מתוך האמונה כי הימנעות ממתן פתרונות מאפשרת להורים להגיב בפתיחות רבה יותר, מתוך עמדה פחות מתנגדת ולכן נגישה יותר לתכנים לא מודעים. הבירור המעמיק של מקורות ההפרעה הוא שיאפשר להורים להגיע לשינוי בכוחות עצמם. הנושאים העיקריים העולים במהלך השיחה עם ההורים, כוללים בד"כ בעיות הקשורות לפרידה של התינוק או מהתינוק ולקונפליקט תלות-עצמאות, כאשר נושאים של האכלה וקושי בגמילה אף הם נקשרים לכך. הנחה נוספת היא, שחוויותיהם המוקדמות של ההורים, וזיכרונותיהם שלהם על הטיפול שקיבלו מהוריהם בלילה, מעצבים במידה רבה את האופן שבו יבחרו להגיב לתינוקם בנסיבות דומות. הטיפול הדינמי מאפשר להורים לבטא את כל הרגשות ההלו, ולהבין כיצד הם קשורים לבעיית השינה של התינוק. על פי גישה זו, עצם העלאת סוגיות אלה של ההורים מאפשרת להם לבחור כיוון התערבות בעצמם. מאמר 18 המחבר מתאר את בעיות השינה כמשתנות בהתאם לשלב ההתפתחות האגו וקשרי האובייקט שבו הילד נתון. התפתחות השינה בשלושת החודשים הראשונים, תוך התמקדות בשאלת ההשפעה של תהליכי הבשילה הטבעיים לעומת הסביבה הקרובה על התפתחות דפוסי השינה של התינוק. גיל שנתיים מתאפיין בחרדות אינפנטיליות (ראשוניות) שהן ביטוי לחוסר איזון התפתחותי העלול להתבטא באופנים רבים, שאחרד מהם הוא הפרעות שינה. גיל זה מתאפיין באמביוולנטיות ובחוסר ביטחון בעיקר בכל הנוגע ליחסי אובייקט ותלות באובייקט. תופעה זו נפסקת כאשר האגו נעשה יציב יותר וקשרי האובייקט בטוחים יותר. במילים אחרות, קשיי שינה והירדמות מובנים על רקע חרדת פרידה וקשיי פרידה מהאם, שהם נורמטיביים בשלב התפתחותי זה. בנוסף, בעיות השינה יכולות לצוץ על רקע הקונפליקטים של השלב האנאלי האופייניים לגיל זה הקונפליקט בין הצורך בשליטה (על הצרכים) לבין הפחד לאבד את אהבת האם. בגילאי 3-5 מופיעות בעיות שינה בד"כ כתסמינים של קונפליקטים אדיפאליים (תסביך אדיפוס), שתחלופנה עם היציאה משלב התפתחות נורמטיבי זה, או בעזרת טיפול סביבתי מתאים (כמו העברת מסרים ברורים יותר על זמן השינה מצד ההורים). עם זאת, כאשר הבעיה היא עקבית וכרונית, יש להבינה כתסמין הנוסע מהקונפליקטים הפנימיים של הילד, ולא יהיה די בשינוי הרגלים סביבתיים אלא יהיה צורך בטיפול פסיכואנליטי שיאפשר שינוי בסיסי יותר בתפקודו של הילד. בגיל החביון חלה באופן כללי רגיעה בשינה בשל שינויים התפתחותיים האופייניים לגיל, וההורים מצדם, מגלים גמישות רבה יותר ביחסם לשעות השינה של הילד. הפרעות השינה עלולות להופיע למשל, על רקע אוננות וקונפליקטים אדיפאליים בלתי פתורים. בנוסף, הן עלולות לנבוע מכל קונפליקט או פסיכופתולוגיה אפשריים בקשת התופעות שאליהן חשוף גם האדם הבוגר. הטיפול הפסיכואנליטי יהיה מכוון כלפיי ההורים כאשר הילד צעיר מדי, או כלפיי הילד כאשר הוא עצמו זה שנמצא בטיפול. הגישה המשלבת מרבית ההורים מסוגלים ומעוניינים להיעזר בהכוונה התנהגותית, אך לפני הצגת הטכניקות ההתנהגותיות חשוב ביותר לברר עמם מהן האמונות והתפיסות שבהן הם דוגלים בכל הנוגע לשנת ילדם ומהם הרגשות המלווים אליהן. ללא בירור זה, יתקשו הורים רבים לעשות שינוי בהרגליהם ובדפוסי התנהגותם. בנוסף, יש לברר את ההבדלים בין האם לאם בעמדות ובהתנהגות, ושיתוך ההורה הפחות דומיננטי (לרוב האב) בכל תהליך טיפול ההתערבות. חילוקי דעות בין ההורים, באשר לאופן שבו יש להגיב לילדם בלילה, עלולים לגרום להעברת מסרים מבלבלים וסותרים לילד, וכתוצאה מכך הוא עלול שלא להבין את הציפיות ממנו, או לתמרן בין ההורים ולזכות בסופו של דבר בהתייחסות הרצויה מבחינתו. בנוסף, לתינוק קל יותר לרכוש את היכולת לרגיעה עצמית כאשר מי שמבצע את ההתערבות שהוא ההורה שהיה פחות מעורב בדרך כלל, מאחר שהתינוק מקשר אותו פחות עם ההרגלים הקודמים. מאמר 19 "Changing consepts of sudden Infant Death Syndrome" ג'נקינס מצאה, יחד עם עמיתיה, שבין 50%-70% מתוך 360 ילדים בעלי הפרעות שינה שהשתתפו במחקר החזיקו בהפרעה במשך 6-12 חודשים לאחר מכן (הילדים היו בגילאי חצי שנה עד שלוש שנים). ריכמן ועמיתיה דיווחו שלשני שלישים מהילדים שהיו להם בעיות הרדמות בגיל שלוש היו בעיות דומות גם חמש שנים מאוחר יותר. יתר על כן, קשיי הירדמות נמצאה כהתנהגות בעלת העקביות (הנטייה להימשך) השנייה בגודלה מתוך 20 התנהגויות אחרות שנמדדו במחקר האורך הזה. מטרת המחקר הייתה לדעת האם ואילו התערבויות עוזרות לילדים עם בעיות שינה (שאליהן נקשרות לעתים גם בעיות התנהגותיות- כך לפי המבוא), והאם ההתערבויות הללו משפיעות גם על היחסים בין ההורה לילד, על התנהגותו של הילד במהלך היום ועל התנהגות ההורים. שיטת הטיפול שנבחנה במחקר הייתה גישה משלבת- המטפלת פגשה את שני ההורים פעם בשבוע - שבועיים, היא נקטה גישה דינמית וניסתה להבין את הגורמים המניעים את היחסים שלהם עם הילד. לאור הידע שצברה פיתחה את הטיפול המתאים לכל משפחה. במשפחות דו- הוריות, המטפלת עודדה לקיחת יוזמה עיקרית של האב, שכן הוא יכול לנקוט גישה יותר סמכותית וכן כיוון שלרוב החיכוך שלו עם הילדים בנושאים אלו היה מועט יותר וכך הוא היה פחות תשוש ויותר "נקי" בגישתו ביחס לאם. ההורים התבקשו ליצור הרגלי שינה קבועים ולדאוג שהילדים יישארו במיטה, שיטת הבדיקה (וריאציה של חמש הדקות) הומלצה. הממצאים: 6 שבועות אחרי סיום הטיפול התגלה שיפור של כשליש באיכות השינה של הילדים (עם בעיות השינה). לאחר 3 חודשים נמצא עוד שיפור קל באיכות שנתם. עם זאת, עדיין היה הבדל בין הילדים המטופלים לבין קבוצת הביקורת (ללא בעיות שינה וללא טיפול) באיכות השינה (הילדים ה"נורמלים" ישנו טוב יותר). השיפור באיכות השינה אצל הילדים המטופלים נשאר שמרו על השיפור באיכות השינה גם לאחר 4.5 חודשים. להלן ההסברים: השיפור בהתנהגות היומית בעקבות השיפור בשינה נובע ממצב רוח נוח יותר של האמהות והילדים בגלל השינה רבה והיציבה יותר. הסבר זה נדחה מכיוון שלא חל שינוי בהתנהגות האמהות- והסבר זה דורש שינוי כללי בכל הרכיבים של האינטראקציה. השיפור בהתנהגות היומית בעקבות השיפור בשינה נובע מהעברת עקרונות התנהגותיים כללים להורים ע"י המטפלת והם יישמו זאת (לא במכוון) גם על מצבים אחרים. אך גם הסבר זה נדחה בשל העובדה שנמצא כי הילד הוא זה שהשתנה באינטראקציות עם האם ולא האם. ההסבר של כותבי המאמר לשיפור בהתנהגות היומית בעקבות השיפור בשינה הוא שיכולותיהם החינוכיות המשופרות של האבות שיפרו גם את יכולת הילדים שלהם לנהל את שנתם טוב יותר, והילדים הכלילו יכולת זו גם להתנהלות היומית ובכלל זאת לאינטראקציות עם האם. הסבר זה מתיישב היטב עם העובדה שלא חל שינוי של ממש בהתנהלות האמהות. טיפול בפרסומניות מאחר שהפרסומניות עלולות להופיע כאפיזודות בודדות במהלך ההתפתחות הנורמלית, התערבות מומלצת בעיקר במקרים שבהם מדובר בתופעה מתמשכת ועוצמתית. חשוב העניק להורים תמיכה והסבר על זמניות התופעות ועל כך שאין להן השלכות משמעותיות על תפקודו של הילד בעתיד ולשלב המלצות בדבר הצורך לנקוט באמצעי זהירות ולארגן את הבית בצורה כזו שהילד לא יפצע במהלך האירוע. הניסיונות להעיר עלולים להגביר את האי שקט שלו ולהאריך את האירוע. משום כך, מכון יותר להימנע מהתערבות , ולאפשר לילד לצאת מתוך האפיזודה בעצמו. בנוסף, מאחר שהפרסומניות עלולות להחריף על רקע מצבים של חסך שינה ושל שינה בלתי מסודרת, הייעוץ להורים חייב לכלול התייחסות לנושאים כמו משך השינה הרצוי והקפדה על תזמון שינה קבוע. טכניקות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, כמו הרפיה ודמיון מודרך, העובדות על הגברת יכולת הוויסות והשליטה העצמית, עשויות לעזור בהרגעת הפרסומניות הבלתי נשלטות. שיטת התערבות שנמצאה יעילה בקרב ילדים שהפרסומניות מתרחשות אצלם בשעות קבועות, כוללת יקיצה מתוזמנת של הילד ע"י ההורה כ15-30 דקות לפני זמן האירוע ובכך, היא יוצרת שבירה של מחזור השינה הבעייתי שבתוכו הילד שרוי בעת התרחשות האירוע הנלווה לשינה. במקרים מסוימים פרסומניות מוגברות על רקע מצבי לחץ וחרדה. מכאן שכל טיפול בפרסומניה חייב לכלול איתור והערכה של גורמי הלחץ שהילד חושף אליהם. טיפול בהפרעות בשעון הביולוגי כיוון השעון הפנימי לשעות רגילות והתייצבות המחזור הצירקאדיאני החדש כדי שהשינוי יישמר לאורך זמן. לשם כך, נדרש מאמץ רב ומוטיבציה גבוהה מצד הילד או המתבגר. יש ילדים שקל להם יותר לשתף פעולה כשכל המשפחה מתגייסת לתוכנית. במרקים שבהם קשור אי שיתוף הפעולה לקונפליקטים משפחתיים או למתחים בין המתבגר לבין הוריו, יש צורך לתת מקום לסוגיות אלה במסגרת פגישות הטיפול על מנת לאפשר את הצלחת ההתערבות. כרונותרפיה – נעשית באמצעות הקדמתה או דחייתה השיטתית של שעת ההליכה לשינה. בפאזת שינה מאוחרת, ההתערבות בשלב הראשון תחל מדחייה נוספת של השינה, באופן שהוא יצטרך לדחות את שעת השינה בכ-2-3 שעות בכל יום עד שיגיע לשעת ההירדמות הרצויה. כאשר הוא מגיע לשעת היעד, עליו ללכת לישון בקביעות באותה השעה ולהיצמד אליה גם בסופי שבוע. כדאי להגיע להסכמה מראש על חריגות הקטנות המותרות בסופי השבוע כדי לא לפגום במה שכבר הושג. במהלך ההתערבות, על המתבגר להקפיד על השכמה בשעה רגילה בבוקר, ולהימנע מתנומות יום, דרישות העלולות לעורר קושי משום שבשלב הראשון להתערבות נוצר חסך שינה, ועימו עולה הצורך להשלים שעות שינה במהלך היום. כשהשעון פחות מעוכב, מקדימים כל לילה או שניים את שעת השינה ברבע שעה בלבד, עד שהמתבגר יגיע לשעת השינה הרצויה. חשוב שהילד יקפיד על סביבת השינה, כלומר ילך לישון בחדר חשוך ושקט, יימנע מקפאין ומעישון ומפעילויות מעוררות לפני השינה. טיפול באור כולל חשיפה מבוקרת לאור חזק במשך חצי שעה לאחר ההשכמה, והימנעות מחשיפה לאור חזק בשעות הערב. טיפול זה משפיע על דפוסי הפרשת המלטונין במוח, וכך מסייע בהסדרת השעון הפנימי. מאחר וזהו טיפול ממושך (מספר שבועות), ניתן ליטול באופן ישיר הורמון המלטונין. מאמר 20 המאמר סוקר את שיטות ההתערבות לטיפול בהפרעות שינה של ילדים ואת מידת יעילותן. על סמך קריטריונים מבחינים הכותבים בין: 1. שיטות "מבוססות היטב" (התעלמות מוחלטת, בדיקה מתוזמנת, חינוך מניעתי) ומעוגנות בתמיכה אמפירית. 2. שיטות "כנראה יעילות" (יקיצות מתוזמנות) שיטות "התערבויות מבטיחות", התערבויות המעוגנות בתמיכה אמפירית ראשונית מבטיחה, אך לא מספקת עדיין כדי לעמוד בקריטריונים דל האיגוד האמריקאי וכוללת בתוכה נוכחות מתמדת, דחיית שינה משולבת עם "זמן איכות". סיכומים אוניברסיטה פתוחה שאילתא לימודים .
